Pasient fekk tidobbel morfindose

Illustrasjonsbilete.

Illustrasjonsbilete. Foto:

Av
Artikkelen er over 3 år gammel

Rutinebrot og uklar beskjed frå lege gjorde at ein pasient fekk 5 milligram morfin i staden for 0,5 milligram.

DEL

Feilen skjedde då ein Helse Førde-lege munnleg bad ein sjukepleiar gje ein pasient «0,5 med morfin», melder Helse Førde.

Sjukepleiaren laga til ei sprøytedose på 0,5 milliliter der styrken på medikamentet var 10 milligram per milliliter.

Ein kollega kontrollerte at mengda var rett, men då pasienten hadde fått medisinen vart sjukepleiarane i stuss over doseringa og konfererte med legen.

Då kom det fram at legen hadde meint 0,5 milligram morfin, medan pasienten hadde fått 0,5 milliliter.
Når styrken på medikamentet var 10 milligram morfin per milliliter, fekk pasienten 5 milligram morfin i staden for 0,5 milligram.

Fekk motgift

Pasienten fekk motgift straks feilen vart oppdaga, og ifølgje Helse Førde fekk feilen ingen alvorlege konsekvensar for vedkommande.

Prosedyren i Helse Førde at all ordinering av medikament skal vere skriftleg.
I tillegg til at Helse Førde-legen braut prosedyren som skal kvalitetssikre at pasientar får rett medikamentdose, var og legens ordinering uklår.

Sjukepleiaren som tok imot legens munnlege ordinering stilte ingen spørsmål, og sjukepleiaren som kontrollerte doseringa oppdaga heller ikkje feilen.

Men takka vere at sjukepleiarane reflekterte over feilen i tide, vart skade på pasienten avverja.

Skal ordinere skriftleg

Som tiltak for å hindre liknande situasjonar i framtida, presiserer Helse Førde at legar så langt råd skal ordinere medikament skriftleg.

Men dersom legen i ein akutt situasjon må ordinere medikament munnleg, skal både legen og sjukepleiaren kvalitetssikre at ordineringa er ordineringa er forstått rett.

Kvalitetssikringa skal skje ved at den som tek mot ordineringa nøyaktig tek opp att kva legen har ordinert; det vil seie både medikamentnamn og dosering. I tillegg skal den som kontrollerer doseringa òg vere trygg på kva legen faktisk har ordinert.

Pasientryggingsutvalet i Helse Førde meiner at dersom ein skal få ned talet på feilmedisineringar skal legen ordinere medisin på ein måte som er heilt presis, samstundes som rutinane for ordinering må følgjast nøyaktig.

Artikkeltags